Дефектная диагностика

Ошибки при диагностике онкологических заболеваний, по данным независимых экспертов, случаются почитай в 40% случаев. Официальной статистики по этому вопросу не ведется. Самые грубые ошибки – это те, когда рак «находят» там, где его дудки, либо, наоборот, пропускают злокачественную опухоль. Самые распространенные ошибки допускаются при типировании опухоли – морфологическом определении разновидности рака. В итоге – неверно выбранная тактика лечения и печальный итог. 

Стоимость ошибки

Очень показателен в этом плане пациентский форум на сайте «Движения против рака».Вот отдельный сообщения оттуда. «У меня была промах в разновидности рака, а у подруги вообще повторная ИГХ (иммуногистохимия) не подтвердила диагноз. Я пересдавала в Израиле». «В одном месте – одинешенек результат ИГХ, в другом – оказался иной. Как понять, в каком месте верный анализ? Где гарантия того, что и во втором месте не была допущена промах?». О том, как обстоят дела с диагностикой, пациенты и их родственники со всей страны рассказывают и координаторам Движения: «Диагноз поставили без установления очага, сейчас обострились симптомы, в другом городе платно установили диагноз и нашли пенаты. Вернулся домой – изменили лечение», «ИГХ не делали и биопсию не брали, лечение подобрали наугад».

При этом, чем дальше оказывается пациент от центральных клиник, тем меньше у него шансов на адекватный диагноз. И ситуация эта не меняется десятилетиями. Будто рассказала «МедНовостям» ветеран здравоохранения из отдаленного региона, когда еще в середине 70-х годов коллеги поставили ей диагноз «рак молочной железы», она первым же самолетом отвезла стекла в Москву. В итоге, диагноз не подтвердился.

По оценке главного онколога России, академика Михаила Давыдова, ныне морфологически подтвержденный диагноз имеют лишь 40% онкологических больных.  По данным Минздрава за 2014 год, эта цифра вдвое больше. Однако даже официальная статистика признает, что, в 20% случаях, когда диагноз не был подтвержден морфологически, у больного могло очутиться все, что угодно – доброкачественная опухоль, паразит и т.п.

По данным занимающейся верификацией (перепроверкой гистологических диагнозов) медико-технологической компании Unim, возле 40% диагнозов содержат ошибки – будто при определении нозологии, этак и при установлении злокачественности в целом. В некоторых видах нозологий этот процент выше. Так, некорректно диагностируются порядка 50% лимфом, а в случае опухолей ЦНС этот показатель достигает примерно 80%. Наиболее проблемные регионы в России – зюйд страны и Дальний Восток.

«Мы также провели небольшое изыскание по диагнозу «рак молочной железы», — рассказал основатель UNIM Алексей Ремез. – В среднем, в региональном онкодиспансере проводится пять операций по удалению груди в день. При этом, по некоторым оценкам, одна операция в неделю по статистике выполнена на основании некорректно поставленного диагноза. То кушать около 4% женщин ошибочно удаляют грудь».

Диагностический «конвейер»

Что приводит к ошибочным диагнозам и отчего так важно получить «второе мнение» рассказал «МедНовостям» зав. патоморфологическим отделением ФГБУРДКБ, к.м.н.Дмитрий Рогожин.

— Процесс гистологической диагностики должен трудиться, как хорошо отлаженный конвейер. Любой его этап должен быть весьма хорошо продуман и выполнен по определенным стандартам, чтоб в конечном итоге получить качественный  препарат, по которому может быть поставлен диагноз.Если нарушен хоть одинешенек из этих этапов, то качественного результата уже не будет. Когда в нашу или другую центральную клинику присылают материал для анализа, у нас нередко возникают вопросы к адекватности уже самого этого материала.

— Расскажите, пожалуйста, подробнее об этапах?

— Прежде итого, нужен нормальный объем материала. Прежде, чем выполнять биопсию (получение гистологического материала в операционной) хирург должен четко воображать себе, как он будет это мастерить. Если он попадает не в саму опухоль, а в зону реактивных изменений, то результата, естественно, не получится, и придется повторять операцию. Эту работу хирург должен обсуждать и  планировать совместно с морфологом и рентгенологом (если выговор идет об опухоли костей). Порой и сама биопсия выполняется под контролем рентгенолога и в присутствии патолога.

Полученный гистологический материал должен быть определенным образом фиксирован в формалине и в кратчайшие сроки доставлен в патологоанатомическое филиал или гистологическую лабораторию, где его описывает патолог. Следующий этап – это гистологическая проводка (специальная химическая обработка тканей). Затем материал заливается в специальную среду, которую упрощенно называют парафин, после чего лаборант делает тонкие срезы и помещает их на специальное стекло. Срезы должным образом окрашиваются и подаются специалистам (патологоанатомам) для оценки.

И тут возможны два варианта. Либо нам довольно данных, чтобы поставить решительный диагноз, являющийся основанием для назначения соответствующего лечения. Либо, мы не можем сформулировать диагноз и должны прочертить дифференциальную диагностику между другими, имеющими сходное постройка опухолями. В таких случаях применяется дополнительное  изыскание – иммуногистохимия (ИГХ). В зависимости от определенного набора антигенов на клетках самой опухоли, которое показывает это изыскание, мы снова все оцениваем и формулируем окончательное заточение, которое также является руководством к действию. Это довольно рутинный метод. Но, к сожалению, в регионах он используется вдали не везде.

— И в этом основная вина неверной диагностики? Или кушать и другие проблемы?

— Есть и другие. В каждом регионе, разумеется, свои особенности, но кушать несколько общих основных проблем. Во-первых, это недостаточное финансирование. И, будто следствие, отсутствие нормального оснащения – определенного оборудования и расходных материалов.

Вторая вина – нехватка опыта у специалистов и проблема с их координацией. Я уже говорил о взаимодействии хирурга, патолога и рентгенолога, которое уже на этапе планирования биопсии может сузить сферы диагнозов и предварительно решить, с какой патологией мы имеем дело. В регионах зачастую такого междисциплинарного взаимодействия дудки.

Другая серьезная проблема, с которой сталкиваются и крупные центральные учреждения, и региональные клиники – это редкие диагнозы. Можно отработать всю жизнь и не повстречаться с каким-то видом опухоли. И тут уже дело не в низкой квалификации врача, а в специализации. У каждого врача патологоанатома кушать сертификат. И он должен глядеть весь материал, любую биопсию. А это не совершенно правильно. Не зря же существуют различные специальности внутри медицины и подразделения внутри самих специальностей, когда человек занимается узким спектром проблем.

Также и патологоанатом должен специализироваться на чем-то определенном. Если он сталкивается с опухолью, с которой вовек не имел дела, он может сделать ошибочное заточение. Правильно диагностированная опухоль, это и определенная программа лечения собственно этой опухоли, а следовательно и прогноз. Если вследствие ошибки патологоанатома был применен не тот протокол лечения, то стоимость такой ошибки может быть весьма высока.

— И что же мастерить?

— Очень важно получать второе суждение, для чего и существуют референсные центры в крупных клиниках в зависимости от их специализации. Если в регионе патолог видит опухоль в первоначальный раз, то он должен выступить в роли стрелочника: если, так, это опухоль костей – предложить послать ее в РДКБ, если опухоль лимфатических узлов – в ДГОИ им. Рогачева, где кушать специалисты, которые занимаются лишь лимфомами и лейкозами. Они таких опухолей видят десятки в день, у них колоссальный эксперимент.

Система, при которой требуется получить независимое второе суждение, существует во всем цивилизованном мире. И если диагнозы совпадают, вероятность ошибки сводится к минимуму, и больше уверенности, что лечение будет назначено верно. В центральных российских клиниках также имеется такая практика. В РДКБ у нас кушать онкологическое отделение, куда поступают ребята с редкими заболеваниями, опухолями костей и мягких тканей. Мы выставляем собственный диагноз и, как правило, материал направляется в другое центральное лечебное учреждение, чтоб получить второе заключение. Это может быть РОНЦ имени Блохина, либо ДГОИ им. Рогачева, либо какое-то другое лечебное учреждение. Бывает, что диагнозы не совпадают, и тогда неплохо получить третье заключение, скажем у зарубежных коллег.

Сейчас появилась возможность консультироваться у зарубежных экспертов, не отправляя им сам материал – российская бражка UNIM разработала программу Digital Pathology для дистанционной диагностики. Мы загружаем в эту систему оцифрованные с помощью специального сканирующего микроскопа гистологические препараты, и зарубежный эксперт может их рассматривать на экране компьютера этак же, как смотрел бы под микроскопом. Он может их увеличивать, уменьшать, рассматривать любые поля зрения, устанавливать метки, что-то измерять.

Кроме того, должным образом отсортированные препараты составляют электронный архив, к которому при необходимости можно вернуться в любое пора. Такая необходимость возникает, так, когда спустя несколько лет после лечения у больного возникает рецидив заболевания. Мы должны вернуться к старому материалу, сопоставить и установить причинно-следственную связь. Теоретически, парафиновые блоки, из которых можно наново изготовить гистологические препараты, могут храниться практически вечно (при наличии определенных условий). Однако их качество с годами все равно снижается, и если для уточнения диагноза требуются дополнительные исследования – иммунохимические или цитогенетические – с этим материалом трудиться уже намного сложнее. С электронным архивом таких проблем дудки.

— А внутри страны используются такие технологии?

— Конечно, такая система хорошо работает и внутри страны. Заключаются контракты с лечебными учреждениями в регионах. И там, где это позволяет качество и оборудование,  гистологические препараты сканируют и присылают к нам на референс. Это абсолютно логичное и прогрессивное решение проблемы.

В нашей клинике лечатся ребята изо всех регионов России. У нас кушать телемедицинский центр, позволяющий коротать дистанционные консультации. Наши и региональные специалисты могут скопиться и вместе определить какие-то моменты в лечении ребенка. А сейчас еще мы можем проконсультировать и гистологические препараты. Это весьма здорово!

Но и тут главная проблема – дефицит финансирования в регионах. А зачастую, еще и  отсутствие понимания этой проблемы – это разом же исключает возможность использования новых технологий. Разумеется, не все регионы находятся в равном положении. Так, в Ростове и Ростовской области, которые привлекают к себе всю южную территорию страны, труд поставлена очень хорошо. Там понимают и соблюдают все этапы получения гистологических препаратов и предоставляют нам качественные материалы.  Однако есть регионы, которые не обращаются к нам совершенно. И пациентам, которые хотят получить второе суждение, приходится решать эту проблему в частном порядке и по старинке – самим счастливиться свой материал в Москву или передавать с курьером.

МедНовости.ру