Клиника Мейо опубликовала статистику грубых врачебных ошибок

Сотрудники американской клиники Мейо представили статистику грубых ошибок, которые совершили хирурги в течение пяти лет. Оказалось, что серьезные нарушения, которые «никогда не случаются», произошли 69 один.

Согласно данным, представленным в журнале Surgery, за пять лет сотрудники клиники провели возле 1,5 млн инвазивных процедур. Из них в 69 случаях врачи допустили грубые ошибки. Самым распространенным нарушением оказалось проведение неправильной операции – в клинике Мейо это произошло 24 раза. Необходимую операцию не на той стороне тела или в неправильной области провели 22 хирурга. Пять врачей неправильно установили имплантат, и 18 один хирурги «забыли» в полости тела пациента инородный объект.

Таким образом, одна грубая промах приходится на 22 тысячи верно проведенных операций. Примерно две трети нарушений произошли при выполнении относительно простых процедур. Авторы исследования подчеркнули, что ни одна промах не стала причиной гибели пациента. «Мы хотели показать, что во врачебной практике случается всякое. Медики должны хранить бдительность, обсуждая с коллегами потенциальные проблемы», — считает глава исследования Джулиана Бинджинер (Juliane Bingener).

Ученые разделили ошибки на четыре категории:

1. Предпосылки к действию. В первую группу попали нарушения, вызванные такими факторами, будто стресс, усталость, излишняя самоуверенность врача, его неадекватное общение с коллегами.
2. Во вторую группу ученые отнесли опасные действия, которые стали причной нарушений, так, игнорирование правил или их некорректное выполнение.
3. По данным авторов исследования, нехорошо развитая система контроля также может стать причиной грубых нарушений.
4. В четвертой категории оказались ошибки, которые произошли из-за проблем, возникших при планировании операции.

Авторы исследования считают, что избежать грубых врачебных ошибок можно в том случае, если клиника будет применять системный подход для улучшения коммуникаций между ее сотрудниками. При составлении расписания операций руководители должны учитывать состав команды хирургов, их профессиональную нагрузку, а также оценивать утомление каждого врача, которому предстоит резать пациента.