«Выудили три позиции и назвали это критериями»

Минюст зарегистрировал распоряжение Министерства здравоохранения № 422ан «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи». С 24 августа этот документ станет обязательным при проведении экспертизы оказания медпомощи во всех лечебных учреждениях страны. В критерии качества вошли общепризнанные правила медицины, требования к некоторым срокам оказания медпомощи и к ведению медицинской документации.

Единая модель

«Критерии» разработаны в соответствии со ст. 64 «Экспертиза качества медицинской помощи» федерального закона №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». И, будто сказано в законе, «формируются по группам заболеваний или состояний на основе соответствующих порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи». Документ содержит перечень этих заболеваний и состояний (в том числе новообразования, болезни эндокринной системы, нервной системы, крови, кроветворных органов, органов дыхания, беременность, роды и др.).

Сами критерии разделены на две группы: применяемые при оказании медпомощи в амбулаторных условиях, а также в стационарных условиях и условиях дневного стационара. Во всех случаях первым критерием значится ведение медицинской документации, заполнение всех разделов амбулаторной или стационарной карты, присутствие информированного согласия на медицинское вмешательство.

Кроме того, критериями качества являются первичный осмотр пациента и сроки оказания медицинской помощи, установление предварительного диагноза, формирование плана обследования пациента, установление диагноза в течение 10 дней с момента обращения в поликлинику или 72 часов с момента поступления в стационар. А также направление и выписывание лекарств; отсутствие прогнозируемых осложнений, связанных с проводимой терапией; отсутствие внутрибольничной инфекции; проведение экспертизы временной нетрудоспособности и т.д.

Экспертизу качества медпомощи в России проводят фонды ОМС и страховые компании, Росздравнадзор, территориальные органы здравоохранения. И все они до сих пор использовали при этом свои подходы и собственные ведомственные и региональные документы. Сейчас появляется единая модель на основе федеральных критериев. Кроме того, вышел подготовленный Росздравнадзором распоряжение об аттестации экспертов. По словам руководителя ведомства Михаила Мурашко, это «позволит сформировать их реестр по различным клиническим специальностям и притягивать их к проведению контрольно-надзорных мероприятий».

«Оштрафуют за все»

По мнению экспертов, расценивать качество медпомощи по предложенным Минздравом критериям будет непросто. Хотя решительный вариант приказа все же лучше проекта, выставленного на обсуждение в конце прошлого года.

«Критерии» представляют собой, если коротко – общепризнанные правила медицины, требования к некоторым срокам оказания медицинской помощи и требования по надлежащему ведению медицинской документации, говорит глава Омского регионального отделения «Ассоциация медицинских юристов», управляющий ООО «Центр медицинского права» Алексей Панов. «Плюс этого приказа заключается в том, что наконец-то появился хоть какой-то эталон, от которого можно отталкиваться, – объяснил Панов «МедНовостям». – Однако, покамест что он представляет из себя определенную «кашу». В законе под качеством медпомощи понимается ее своевременное оказание, правильность выбора методов лечения и степень достижения запланированного результата. И в окончательном варианте приказа, в отличие от его первоначального проекта, появилось понятие результата. Однако по-прежнему нет общепонятных и структурированных критериев своевременности и правильности лечения».

При этом документ вобрал в себя все давным-давно существующие каноны медицины и сложившиеся правила оказания медпомощи, говорит эксперт. Этак, пункт (б) «Критериев» включает «первичный осмотр пациента и сроки оказания медпомощи», пункт «в» – установление первичного диагноза, пункт «д» – формирование плана лечения с включением в него перечня лекарственных препаратов. «Законодательное оформление этих канонов, несомненно, нужно, будто некий эталон, применяемый в рамках судебного процесса, при спорах со страховыми компаниями, – считает Панов. – Однако как «Критерии» будут применяться медорганизациями и контрольными органами, покамест не понятно. В самом приказе идет отсылка на являющиеся одной из основ критериев оценки качества клинические рекомендации, но где их хватать? Если зайти на сайт Минздрава и воспользоваться поисковой системой, то возможно найти лишь 7 документов, содержащих словосочетание «клинические рекомендации», из которых лишь один имеет к ним отношение».

При этом, по словам президента Национального агентства по безопасности пациентов и независимой медицинской экспертизе Алексея Старченко, сам документ вдали не полный: критериев гораздо больше, и они могут быть гораздо разнообразнее. «Приказ содержит небольшой комплект манипуляций, с помощью которых можно поставить диагноз и узкий перечень мероприятий, обеспечивающих некую преемственностьв оказании помощи, – говорит Старченко. – Причем, собраны они мозаично. Взяли, так, порядок оказания акушерско-гинекологической помощи, выудили из него три позиции и назвали это критериями. При этом медики, разумеется, должны строго соблюдать порядки, стандарты и клинические протоколы. И проверяющие их структуры ныне применяют более широкие критерии. Попросту чиновники посчитали, что то, что они выбрали – наиболее важно, и включили в документ. Чиновник он так работает – нахватал отовсюду и создал видимость разработки документа».

«Критерии» должны быть всеобъемлющим документом, причем всегда обновляющимся: при появлении нового порядка, уточняющего престарелый, это должно отражаться в документе. По словам Старченко, на сайте Национальной медицинской палаты размещен альтернативный минздравовскому документ, разработанный экспертами. Он называется «Карта дефектов» и задуман, будто пособие для медицинских работников и экспертов по дефектам оказания медпомощи.

«Чтобы проверяемый доктор не оказался в униженном положении, ему надобно дать документ, описывающий все то, за что его могут наказать. А сейчас  у него может создаться впечатление, что кроме перечисленных критериев качества, все остальное  – второстепенно. И это основной недостаток документа – создается иллюзия того, что надобно соблюдать только то, о чем в нем сказано, за это оштрафуют, а за остальное не должны. Это не этак. Оштрафуют за все. «Карта дефектов» – более бездонный документ, в котором детально проанализированы порядки и стандарты. Мы рекомендовали его Минздраву, однако там посчитали, что этак много критериев не нужно».

«Писать, строчить и еще раз писать»

При этом «Критерии» де-юре закрепляют сложившуюся де-факто практику оценивать работу медиков не по достигнутому результату, а по качеству заполнения описывающей процесс лечения документации, отмечают эксперты.

По закону, медорганизация обязана вести документацию, и она об этом знает, в квалификационных требованиях к врачу также установлена такая долг, совершенно незачем дублировать это в «Критериях», считает Панов. «Но самое главное, какое касательство ведение меддокументации имеет к качеству медпомощи, –  отмечает он. – В медкарте может быть все изложено идеально, а по факту пациент не получит никакого облегчения от лечения. И навыворот, врач может действовать целиком правильно в интересах пациента, однако недостаточно скрупулезно оформлять документацию. Получается, что медпомощь оказана некачественно, и на основе амбулаторной карты, в которой доктор что-то не дописал, можно будет обращаться в суд за компенсацией за некачественно оказанную медпомощь (с 2012 года на систему ОМС распространяется закон о защите прав потребителей, кушать такое постановление Верховного суда). Потому главным становится – писать, строчить и еще раз писать».

И уж совершенно абсурдным, с точки зрения юриста, является дефиниция качества документации, в том числе, наличием «Информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство. «Этот документ – информация о том, что будет, если заболевание не врачевать, что будет, если врачевать, и какие есть возможные риски, если использовать заданную медицинскую технологию, – напоминает Панов. – Он подлинно должен быть оформлен медорганизацией, однако зачем это еще вписывать в критерии качества? Информация и качество это совсем разные категории. А тут выходит, что если пациенту дали подмахнуть какие-то общие фразы на все случаи вмешательств, содержание которых может даже не отвечать его патологии, то пролечили его качественно».

МедНовости.ру