«Донорство должно быть не только безвозмездным, но и добровольным»

К чему привел запрещение платного донорства, возможна ли абсолютная безопасность при переливании крови и почему этак важен национальный регистр доноров костного мозга рассказала «МедНовостям» заместитель гендиректора Гематологического научного центра по трансфузиологии, заведующая отделом процессинга клеток крови и криоконсервирования, к.м.н. Татьяна Гапонова.

Донорская селекция

— Татьяна Владимировна, прошло три года с момента принятия закона «О донорстве крови и ее компонентов», запретившего платное донорство. Что изменилось за это пора?

— После того, как исчезла материальная выгода донорства, началось снижение брака крови из-за выявляемых в ней инфекций. Качество крови весьма важно для наших пациентов, для которых трансфузионная терапия — неотъемлемая доля лечения. А так как требуется весьма много этих трансфузий, то те риски, которые несет в себе донорская кровь, умножаются. Если пациент даже одинешенек раз столкнулся с переливанием крови, то, скорее итого, он получит от этого осложнения. Но когда это нужно мастерить длительное время или пожизненно, то здесь проблемы безопасности выходят на первый план. И мы считаем весьма большой удачей то, что в этом году нам удалось отказаться от возмездного донорства целиком. То есть, даже в тех случаях, когда по действующему закону возможна плата за сложные виды донорства — клеток тромбоцитов или плазмы, а также для привлечения доноров с редкими группами крови.

Наши доноры получают лишь стандартную компенсацию на питание и два дня отдыха, чтоб восполнить свои силы. Уместно, у нас был смешной случай с донором из Австралии. (По закону, донором может быть иноземец, который зарегистрирован в России более года). Когда он сдавал кровь, донорам выдавался сухой паек — комплект разных консервов. И этот австралиец не понимал, что такое тушенка, долго сидел и смотрел на банку. Но когда после пришел в следующий раз, то попросил выдать ему такой же паек.

Ныне процент забракованной крови по инфекционным маркерам среди повторных доноров составляет менее 1%. Среди первичных — 2-2,5 %. Это если не учитывать антитела к короткому антигену, какой является дополнительным маркером. Если учитывать, тогда это 5%. Такое же изыскание мы проводили и раньше, работая с другим коллективом доноров, среди которых было немало курсантов, других групп определенного риска. И тогда выявлялось 13% людей, которые этак или иначе встречались с гепатитом В. Поэтому этак важно, чтобы донорство было не только безвозмездным, но и добровольным. С курсантами не всегда можно быть в этом уверенным. Человек должен придти к нам добровольно и не иметь материальной мотивации. Тогда это гораздо более безопасно.

Татьяна Гапонова. Фото: Евгения Патрина

— Как проверяется донорская кровь?

— Поскольку мы наблюдаем наших пациентов долгое пора, то видим многие отсроченные осложнения трансфузионной терапии. Потому очень детально проверяем донорскую кровь — шире, чем нам предписывает законодательство. Помимо инфекционных маркеров мы еще ищем антитела к вирусным гепатитам, короткие антигены. Дело в том, что заболевание нередко протекает в скрытой форме, и человек сам не знает о том, что переболел вирусным гепатитом. После вся кровь еще обследуется методом ПЦР, то есть, ищется непосредственно ДНК вируса.

Это делают даже не во всех странах Европы. Потому что, с одной стороны, стратегия безопасности, а с другой стороны — вечно стоимость. Если мы определяем у донора антитела к гепатиту В, то должны сбросить его с донорства, оповестить его об этом, отбраковать все компоненты. И эта селекция тоже стоит времени и денег. Мы смогли отселектировать доноров, не встречавшихся с гепатитом В, что весьма важно для наших пациентов, и в этом смысле чувствуем себя довольно уверенно.

Но все равно невозможно говорить об абсолютной безопасности, потому что вечно есть риски, что кровь может тащить в себе инфекционные агенты в столь малом количестве, которое невозможно зафиксировать лабораторными методами. Потому заготовленная кровь еще дополнительно обрабатывается, чтоб снизить число микробов, если они там были. Это методики тоже весьма затратные, но они нам необходимы, будто и все, что касается безопасности наших пациентов.

Презумпция виновности

— Есть еще «входной» контроль доноров. По каким критериям вы можете отказать человеку, какой пришел сдать кровь?

— Закон регламентирует план обследования доноров, и есть линия объективных и четко прописанных требований к их здоровью. Кроме ВИЧ, сифилиса, перенесенных вирусных гепатитов, противопоказанием может быть линия других заболеваний, сосудистых состояний, инвалидность той или другой степени. То есть, все то, что может воображать опасность для реципиента и самого донора. «Входной» контроль — это осмотр врача, развернутый разбор крови. Проверяется гемоглобин, лейкоциты, СОЭ, степень тромбоцитов в крови. Нам важно знать более широкие параметры, которые говорят о том, что, по крайней мере, донор может быть донором, и это не повредит ему самому.

Никаких других формальных оснований для отказа дудки. Хотя в мировой практике существует презумпция виновности донора, и врач может отказать на основании своей субъективной оценки. В нашем законодательстве такого правила дудки. Поэтому мы не можем отказать человеку, какой пришел со всеми документами, желает быть донором, трезв и по своему виду был трезв и вчера, и позавчера. Но желательно, чтоб он был трезв большую доля жизни. Поэтому помимо обязательных показателей крови, мы смотрим АЛТ — печеночный фермент, какой реагирует на какие-то погрешности в диете, в том числе и на употребление алкоголя.

— Как вы поступаете, если выявляете социально опасные заболевания?

— При выявлении гепатита мы информируем самого донора. Если скрининговые тесты выявляют маркеры ВИЧ-инфекции, мы обязаны кровь этого донора, собственно эту пробирку направить в Московский городской середина профилактики и борьбы со СПИДом. Там ее перепроверяют и присылают нам итог, если он отрицательный. Если итог положительный, они уже сами связываются с донором и приглашают его на дополнительные обследования. Если выявлены маркеры сифилиса, мы обязаны известить об этом саму донору и в КВД. Сифилис не передается с донорской кровью, однако, конечно, она все равно бракуется.

Фото: Евгения Патрина

Минимизация рисков

— В новом законопроекте о донорстве крови кушать норма о возможности переливания компонентов крови без учета группы и резус-фактора. К каким случаям это относится?

— Резус-принадлежность, антиген Dнесут на себе эритроциты. Потому при переливании плазмы и тромбоцитов, если донор не иммунизированный, группу крови можно не учитывать. Мы в своей практике переливаем немало тромбоцитов и понимаем, насколько дефицитная это окружение. Она тяжела в заготовке, хранится итого 5 суток, себестоимость разовой дозы тромбоцитов — порядка 25 тыс. рублей. И как устроиться, когда пациенту требуется срочное переливание, но нет тромбоцитов его группы? Необходимо дать врачам право переливать тромбоциты любой группы и узаконить эту процедуру. Этак, как это сделано за рубежом. Я беседовала об этом с нашим австрийским коллегой, директором крупного гематологического центра. Он очень немало рассказывал о логистике тромбоцитов, о том, что после заявки доктор гарантированно получает их в течение 10 минут, что все 100% тромбоконцентратов подвергаются вируспатогенной дезактивации. Мне попросту хотелось рукоплескать. Но на вопрос, подбираются ли тромбоциты по группе крови, он ответил «нет».

— В чем плюсы раздельного получения компонентов крови?

— Если мы берем у человека цельную кровь, то все равно подвергаем ее лейкофильтрации и затем разделяем на компоненты. Из 450 мл крови получается возле 40-60 мл взвешенного сплава тромбоцитов. Для переливания тромбоцитов одному больному приходится объединять 5-6 доз, полученных от разных доноров, что умножает разные риски: инфекционные, иммунологические. Потому, конечно, предпочтительнее использовать аппаратные методики, при которых терапевтическая доза тромбоцитов получается методом афереза от одного донора. Внутри аппарата автоматической сепарации кровь центрифугируется, разделяется на компоненты, тромбоциты поступают в отдельный контейнер, а эритроциты с плазмой возвращаются донору. Таких циклов обыкновенно бывает 8-9. При этом аппарат рассчитывает пора процедуры, переносимость донора в зависимости от его физических характеристик и изначального уровня тромбоцитов, с которым он к нам пришел. Но все равно это довольно тяжелая процедура, занимает от 1,5 до 2 часов. И мы очень благодарны нашим постоянным донорам, которые регулярно приходят на такую донацию.

Умные клетки

— А как происходит заготовка и трансплантация стволовых кроветворных клеток?

— Гемопоэтические клетки — стволовые кроветворные клетки костного мозга — берутся из плоских костей таза донора в условиях операционной. А мы в донорском центре после проводим с ними необходимые манипуляции — разделение и криоконсервирование костномозговой взвеси. Процедура проводится под эпидуральной анестезией и длится минут 40. Специальная игла проходит чрез надкостницу прямо в самую костную материал, и шприцем натягивается жидкая доля небольшого объема — до 3 кубиков. Затем делается следующий прокол, и берутся следующие 3 мл. При этом на коже делается одно дыра, но саму кость «ковыряют» со всех сторон. Клеток нужно набрать столько, чтоб больной, для которого это делается, гарантированно восстановился. В среднем — это 1,5 литра костномозговой взвеси.

Донору, разумеется, потом больновато. В области взятия появляются синяки, в первый день может возвыситься температура, как реакция на саму процедуру, возникнуть анемия. Но все эти симптомы у здорового человека проходят в течение 3-5 дней и не требуют ни госпитализации, ни дополнительного обезболивания. Никаких глобальных осложнений, связанных с эксфузией, дудки.

Трансплантация гемопоэтических клеток реципиенту проводится внутривенно, чрез катетер. Это очень умные клетки: чрез 2 часа после введения возле30% может пропасть в легкие или печень, но большая их часть добирается до освобожденных химиотерапией костномозговых ниш, чтоб поместиться там и дать начин новому кроветворению. При этом у реципиента группа крови меняется на донорскую. На «утрясание» иммунологической ситуации, когда реципиент должен целиком подружиться со своим новым костным мозгом и теми клетками, которые он производит, уходит примерно возле года. Тяжелые иммунологические проблемы требуют терапии, наблюдения врача, и постоянной коррекции ситуации.

Фото: Евгения Патрина

— Как подбираются доноры костного мозга?

— В случае родственного донорства это может быть лишь родной брат или сестра, от одних родителей. Неродственного донора, совместимого с реципиентом на клеточном уровне, найти весьма сложно. Здесь очень важно, чтоб донорские клетки, оказавшись в организме больного, не начали конфликтовать с его иммунной тканью и не убили его своим молодым и здоровым иммунным ответом. Потому, к сожалению, даже в Германии, где весьма давно функционирует национальный донорский регистр, связанный с мировым, лишь80% тех, кто нуждается в трансплантации, может найти в нем донора.

В России ситуация гораздо хуже, а регистр только формируется. Кроме нас доноров типируют в Петербурге, Кирове, Саратове, Челябинске. И мы активно пользуемся их регистрами для своих трансплантаций. Потому что получить донора в Германии стоит немалых денег. Платить надобно даже за сам поиск в базе — эта информация не предоставляется даром. Плюс надо еще поехать за ним, взять материал, привезти сюда. С этим связана целая груда рисков, вплоть до природных катаклизмов, которые не позволят вовремя вылететь. Здесь же трансплантация может покрываться страховкой и быть бесплатной для пациента. И к тому же, результаты трансплантации клеток из своего национального регистра лучше, потому, что мы все чуть больше похожи товарищ на друга, чем, скажем, на немцев или еще кого-нибудь.

Мы пытаемся рекрутировать доноров костного мозга среди доноров крови. Но не сообщаем им даже результаты типирования, потому, что им это не нужно. Да и вероятность того, что ты подойдешь кому-то будто донор, очень мала. Это подобный прикидочный, грубый анализ, какой просто нужен как информационная система. А уже врачи трансплантологи могут заложить в регистр данные конкретного пациента и посмотреть, есть ли там совместимые с ним доноры. И если повезет, после прикидочного анализа запрашивают информацию о доноре, уточняют, не изменились ли его намерения, проводят дополнительные, параллельные с реципиентом исследования. Мы в нашем Центре тоже все протипировались. И недавно нам сообщили, что одинешенек наш сотрудник как будто бы совместим с каким-то реципиентом в Питере. Вот мы сейчас всей станцией переживаем это и ждем окончательных заключений.

МедНовости.ру