«Окончательный диагноз»

Диагностика онкозаболеваний – тяжелейшая задача, до окончательного решения которой еще весьма далеко. Как показал прошедший в России конкурс врачей-патоморфологов, часть совпадения правильного диагноза и мнения специалистов составила не более 55%. По мнению экспертов, минимизировать вероятность ошибок могут коллегиальность при оценке препаратов и принцип узкой специализации патологов.

В онкологии собственно заключение патоморфологов становится для онкологов главным руководством к принятию решений по дальнейшей тактике лечения. И стоимость ошибки здесь может быть весьма высока.  По данным независимых экспертов, ошибки при диагностике онкологических заболеваний, случаются почитай в 40% случаев, официальной статистики по этому вопросу не ведется. Самые грубые ошибки – это те, когда рак «находят» там, где его дудки, либо, наоборот, пропускают злокачественную опухоль. Самые распространенные ошибки допускаются при типировании опухоли – морфологическом определении разновидности рака. В итоге – неверно выбранная тактика лечения и печальный итог. 

Обстоятельства конкурса

Первый специализированный конкурс для российских врачей-патоморфологов «Окончательный диагноз» прошел в конце 2015 года. Специалистам по всей России предлагалось проанализировать сложные и редкие случаи онкологии. Конкурс, организованный  сервисом диагностики онкологических заболеваний UNIM прошел в формате решения онлайн-кейсов с помощью специализированного программного обеспечения для дистанционной диагностики Digital Pathology. Рассмотрев препараты и ознакомившись с клиническими данными, конкурсанты должны были выдать решительный диагноз.

Фото: totallyPic.com/Shutterstock.com

Благодаря дистанционному формату конкурса в нем смогли зачислить участие более трети практикующих врачей-патоморфологов (возле 250 человек), которые использовали возможность рассмотреть и изучить интересные случаи, проверить свои возможности и пообщаться с коллегами со всей страны. Еще несколько специалистов из Израиля, Казахстана, Белоруссии и Украины присоединились к проекту вне зачета. По мнению организаторов конкурса, столь порядочный отклик у патологоанатомов говорит о стремлении наших специалистов к совершенствованию своего уровня, поиску возможностей для обучения.

По условиям конкурса от специалистов требовалось прочертить диагностику 14 случаев из различных нозологических групп – онкогинекологии, опухолей мягких тканей, костных и   других патологий. Препараты были предоставлены Болонским университетом и крупнейшей чешской диагностической лабораторией Biooptichka Lab.Чтоб у участников конкурса не возникало сомнений в эталонном диагнозе, все случаи были дополнительно валидированы в лечебных учреждениях Великобритании и Норвегии без входящего диагноза. 

Результаты

Часть совпадения правильного диагноза и мнения конкурсантов оказалась не весьма большой – от 1,92% до 54,81%. Этот итог нельзя считать показателем уровня отечественной диагностики в целом – представленные на конкурс сложные случаи были совершенно не из рядовой практики. Тем не менее, довольно частой оказалась ошибка уже при оценке того, является ли патологический процесс доброкачественным или злокачественным. В реальной медицинской практике такая промах повлекла бы за собой трагические последствия для пациента.

«Результаты, с одной стороны, могут показаться не столь радужными, — считает генеральный директор Unim Алексей Ремез. – Однако и пациенту, и онкологу, и химиотерапевту необходимо соображать, что патоморфология – сложнейшая медицинская сфера. Заточение врача всегда субъективно, и в этой связи любой, даже самый многоопытный врач, может ошибаться. Существует лишь две методики, позволяющие минимизировать вероятность таких ошибок – принцип коллегиальности при оценке препаратов и принцип узкой специализации патологов».

Победитель конкурса

Победителем конкурса стала глава отделения патоморфологии Санкт-Петербургского онкологического центра,  д.м.н. Ксения Шелехова, опознавшая все образцы.  Хотя отдельный задания относились к очень редким ситуациям, с которыми она ранее не сталкивалась, помог навык работы с научной литературой, в том числе, западной.

«Время от времени нужно пробовать что-то новое, иначе невозможно. На мой взгляд, патологической анатомии в нашей стране «новизна» попросту необходима. Конкурс «Окончательный диагноз» явился чем-то таким. Еще меня подкупил качественный и квалифицированный подход организаторов, в качестве судей были выбраны патологи всемирный величины», – поделилась Шелехова впечатлениями от конкурса.

Что же касается качества диагностики на местах, то для его повышения, по мнению победительницы конкурса,срочно менять в патологической анатомии (будто, впрочем, и во всей медицине страны) нужно многое. «Сейчас дудки той эффективности от службы, которая должна бы быть в «идеальных условиях», – считает Шелехова. – И начинать нужно с азов: менять подход к образованию специалистов. Мне посчастливилось организовывать патологоанатомическое филиал с нуля. И самой большой проблемой явился, конечно и остается вот уже 5 лет, подбор персонала, способного к обучению, имеющего заинтересованность к своей профессии, либо попросту честно и грамотно выполняющего свои обязанности. Нужно, чтоб специалист любил свое дело и всегда развивался. Оборудования и денег, разумеется, недостаточно. К сожалению, это очевидно».

«Диагностика онкологии – это вечно командная работа»

«МедНовости» попросили прокомментировать результаты конкурса профессора Российской медицинской академии последипломного образования, д.м.н., академика РАН Георгия Франка. 

Г. A. Франк д.м.н, РМАПО. Фото: unim.su

Георгий Авраамович, отчего так сложна диагностика рака, даже в тех случаях, когда этим занимаются сильные специалисты и у них кушать хорошее оборудование?

— С диагностикой существует цельный набор проблем, как объективного, этак и субъективного характера. Это могут быть ошибки лаборантов-гистологов, изготовивших некачественный препарат, это могут быть ошибки хирургов или эндоскопистов: так биопсийный материал взяли не из опухоли, а рядышком, и в материале нет достаточного количества информации. Или же биопсию взяли из зоны некроза или фиброза опухоли. Также бывают случаи, когда происходят методические ошибки в исследовании материалов, так, срез проходит по тангенсу, а не перпендикулярно. В таких случаях даже самый многоопытный и талантливый врач может свершить ошибку.

Также крайне важно соображать, что диагностика онкологии – это вечно командная работа. Патолог должен трудиться в тесной связке с клиницистом, специалистом по ультразвуковой диагностике, специалистом по МРТ и КТ. Патолог должен знать всю клиническую картину пациента. Так, иногда при беременности или после родов у женщин случаются изменения молочных желез или шейки матки, которые ошибочно принимают за рак. Если у пациента ранее была опухоль, необходимо посмотреть предыдущие стекла, изучить все данные пациента до и после операции, способы лечения. Без этого невозможно установить, является ли опухоль новой или же это метастазы выявленного ранее заболевания. Разумеется, иногда бывает и недостаток квалификации врачей, так, при работе с редкими заболеваниями. 

Какие нозологии вызывают наибольшие трудности для диагностики? И можно ли ожидать в ближайшем будущем появления каких-то прорывных технологий в этой области?

— Хуже итого во всем мире, и в России в том числе, диагностируются опухоли лимфатических узлов, опухоли мягких тканей, а также дифференциальная диагностика начальных форм рака и предрака.

Что касается новых технологий – однозначно произнести сложно. Всегда кажется, что вот-вот появится новая прорывная технология. Так, сначала появляется иммуногистохимия, дальше появляются молекулярно-биологические методики. Сейчас мы находимся в поиске новых методик и технологий, и этак мы постоянно движемся к горизонту, какой все время отодвигается от нас.

Фото: Akimov Igor/Shutterstock.com

Статистика правильных диагнозов. Ни

На сайте можно ознакомиться с оригинальными диагнозами ко всем случаям с комментариями

Тератокарциносаркома назализованный полости: 11.64 %. Типичным для этой опухоли является присутствие кажущегося доброкачественным плоского эпителия, с резким переходом этого компонента, в железистый эпителий.

Юкстаоральный (околоротовой) орган Хивица: 12.18 %. Одна из наиболее опасных ловушек для патологоанатома, какой имеет дело с патологией головы и шеи. Гнезда плоского эпителия юкстаорального органа Хивица располагаются вблизи периферического нерва, в результате патологоанатомы, которые не имеют представления о существовании этих структур, могут ошибочно трактовать их будто плоскоклеточный рак с периневральной инвазией.

Секреторная карцинома слюнных желез (аналог секреторной карциномы молочной железы), содержащая химерный ген ETV6-NTRK3: 27.9 %. Опухоли клинически и иммуногистохимически идентичны аналогичной опухоли молочной железы, единственное клиническое отличие заключается в том, что в слюнных железах эти опухоли возникают во взрослом и пожилом возрасте, а в молочной железе больше у детей и молодых взрослых.

Карцинома сальной железы с нейроэндокринными (карциноид-подобными) чертами, низкой степени злокачественности: 1.92 %. Карцинома из сальной железы наиболее нередко возникает у пожилых женщин будто медленно растущий, уплотненный, безболезненный, желто-алый узелок на конъюнктивальной поверхности верхнего века. Карцинома из сальной железы нередко ошибочно принимается за доброкачественное воспалительное состояние века, что нередко задерживает диагностику.

Гиалинизирующая эндометриоидная аденокарцинома: 6.51 %. Нередко является причиной диагностических ошибок. Обыкновенно ставится мюллерова карциносаркома (злокачественная смешанная мюллерова опухоль) и гиалинизированные участки расцениваются будто гиалиновый хрящ, то кушать гиалинизированные участки считаются участками саркоматоидной дифференцировки. В отличие от мюллеровой карциносаркомы, гиалинизирующая эндометриоидная аденокарцинома является индолентным новообразованием.

Пролапс маточной трубы после гистерэктомии: 13.65 %. Пролапс фаллопиевой трубы – давным-давно известный феномен, который редко диагностируется гистологически. Пролапс маточной трубы может быть интерпретирован будто аденокарцинома. Избыточное образование стромы при пролапсе маточной трубы – еще одна вина, затрудняющая диагностику.

Карцинома, связанная с t(6;11) транслокацией (опухоль почки, формирующая розетки) : 19.81 %.

Эктопическая гамартоматозная тимома: 2.88 %

Фосфатурическая мезенхимальная опухоль мягких тканей с кальцификацией: 22.62 %

Миксовоспалительная фибробластическая саркома мягких тканей: 11.04 % .

Энхондрома: 26.97 %.

Атипичная хондроматозная опухоль / Хондросаркома первой степени (классифицирование ВОЗ 2013) : 15.84 %.

Центральная хондросаркома другой степени: 54.81 %.

МедНовости.ру