«Онкологам придется работать по принципам военно-полевой медицины»

В России растет онкологическая смертность. Cнижение финансирования отрасли на фоне валютного кризиса заставляет мастерить неутешительные прогнозы: от массовых проблем с лекарствами до отказа от дорогостоящих современных  технологий. Чтоб спасти как можно больше людей в этой ситуации, онкологической службе страны придется выбирать те методы лечения, которые обходятся дешевле, и постараться сделать их максимально эффективными.

«Самая большая проблема российской онкологии»

Несмотря на финансовые вложения прежних лет, в России растет смертность от рака. По данным основного доклада Росстата, за 2015 год она увеличилась на 4,1%. В Минздраве это объясняют старением населения. Однако, в Великобритании и США, где длительность жизни гораздо выше, риск погибнуть от рака составляет 40% и 33% соответственно, в то пора как для россиян этот показатель достигает 60%.

Сами онкологи причиной тяжелой ситуации в отрасли называют ее скудость. Как заявил  на прошедшем в феврале в Москве IX Форуме «Движение против рака» основной внештатный онколог страны, директор РОНЦ им. Н.Н. Блохина, академик РАН Михаил Давыдов, самая большая проблема российской онкологии – это «отсутствие достаточного количества денег». По его словам, «вопрос, можем ли мы воспользоваться передовыми разработками, надобно переводить на русский стиль так: способны ли мы приобрести в достаточном количестве передовые препараты, чтоб обеспечить наших граждан».

Фото: Puhuaclinic.com

По оценке заместителя председателя правления «Ассоциации онкологов России», исполнительного директора НП «Равное право на жизнь» Дмитрия Борисова, в пересчете на подушевой показатель наша онкослужба недофинансируется по сравнению с развитыми странами более чем в 9 один. И, «в соответствии с современными стандартами лечения», на онкологию ежегодно должны выделяться 435 млрд рублей. Между тем, все затраты федерального бюджета на специализированную поддержка, включая онкологическую, составили в 2015 году 72 млрд рублей. 

Теория и реальность

Тем не менее, российские клинические рекомендации по лечению большинства локализаций рака практически копируют европейские и предполагают дорогостоящие комбинированный или комплексный методы. То кушать, использование трех основных (хирургического, лучевого, химиотерапии) методов, а также гормонотерапии, иммунотерапии, гипертермии. По оценке Давыдова, в таком лечении нуждаются не менее половины больных. «Другое дело, что это невозможно реализовать – не хватает ни средств, ни профессиональных мощностей», – сообщил он журналистам в кулуарах  Форума.

В Минздраве заявляют, что пациенты получают все необходимую поддержка в полном объеме. Но цифры из подготовленного МНИОИ им. П.А. Герцена бюллетеня «Состояние онкологической помощи населению России в 2014 году» свидетельству об обратном.  «Удельный вес хирургического метода будто самостоятельного вида лечения продолжает вырастать, в 2014 году он составил 53% (2013 г. -52,1%, в 2012 г. -50,4%), часть наиболее эффективного комбинированного или комплексного метода продолжает упадать − 31,7% (2013 г. -31,9%, 2012 г. -32,9%)», – говорится в документе.

Впрочем, это не чисто российская проблема. По словам исполнительного директора Ассоциации онкологов России, заместителя директора по научной работе НИИ Клинической и Экспериментальной Радиологии РОНЦ им. Н.Н.Блохина Александра Петровского, немного в какой стране клинические рекомендации выполняются в полном объеме. Этак, в США, по данным Национальной всеобщей онкологической сети США NCCN, разрабатывающей эти рекомендации, в крупных онкологических клиниках они выполняются не более, чем на 70%. А в неонкологическом сегменте – лишь до 30%.

Химио- и лучевая терапия

Лекарства от рака дороги и оплатить их не в состоянии ни больные, ни система ОМС. По словам директора НИИ организации здравоохранения Давида Мелик-Гусейнова, даже препараты из перечня ЖНВЛП не помещаются в тариф онкопомощи, перекрывая своей стоимостью все другие затраты. И уж совершенно плохо обстоят дела с инновационными таргетными препаратами.

В среднем, по разным оценкам, необходимое  лекарственное лечение доступно не более 20% пациентов. А, в частности, при колоректальном раке (раке толстой кишки), по словам Давыдова, таргетные препараты получают от 2 до 5% всех нуждающихся. И это при том, что ныне эта форма рака является другой по частоте причиной смерти от рака у женщин и третьей у мужчин.

Фото: Versasuite.com

Хотя официальных данных на этот счет дудки, но, как отмечают рядовые онкологи, реально влияющую на прогноз заболевания инновационную химиотерапию получают лишь эти 2-5%, еще чуть больше пациентов – лечение среднего уровня, и основная доля – базовую терапию, которая сама по себе малоэффективна. Еще 30% больных не получают никакой химиотерапии вообще.

Еще одна проблема инновационных лекарств, кроме их дороговизны, связана с морфологической диагностикой: таргетные препараты, действующие на определенные мишени в раковых клетках,подбираются индивидуально. Однако, по словам Давыдова, ситуация с  патологоанатомической и молекулярно-генетической диагностикой в стране «критическая – 50% онкодиспансеров вообще не имеют морфологической службы». 

Не лучше, по словам Давыдова, обстоят дела и с оснащенностьюонкорадиологии: в то пора, как в США имеется примерно 3700 линейных ускорителей (1 на 84 тыс. населения), в России их итого 150 (1 на 1 млн населения), из них не более 20 последнего поколения. Стереотаксическая радиохирургия по-прежнему доступна в отдельных крупных онкологических и нейрохирургических центрах, а перспективные виды радиальный терапии (протоны, тяжелые ионы и т.д.) не доступны совершенно.

Не хватает ни коечного фонда, ни персонала: по официальным данным, в 2014 году в России работали 1590 радиологов и 71 радиотерапевт. Радиологические отделения кушать только в 174 медучреждениях страны, а коечный фонд в них – 14,9 койки на 1 тыс. вновь выявленных случаев заболевания. В итоге, ожидание лучевого лечения затягивается на месяцы. А с учетом того, что многие использующиеся сейчас технологии устарели и малоэффективны, люд лишь теряют в этих очередях драгоценное пора. Хотя формально их лечение и соответствует протоколу.

Хирургия

В итоге, зачастую единственным доступным методом лечения остается хирургическое вмешательство. Впрочем, по мнению специалистов, порой в этом нет ничего плохого. Если, к примеру, при раке молочной железы или яичников достигнуты хорошие результаты с помощью химиопрепаратов нового поколения, то для ряда других локализаций – благодаря  современным подходам к хирургии.

«Далеко не всем показано комбинированное и комплексное лечение, больше половины всех опухолей могут быть излечены лишь хирургическим методом, – считает Петровский. – Это касается рака почки, щитовидной железы, колоректального рака. И не надобно искусственно раздувать необходимость назначения каких-то препаратов в тех случаях, когда они не нужны. Разумеется, если  речь идет о ранних стадиях».

И если выговор идет о качественном хирургическом лечении. По словам экспертов, отечественная хирургическая школа по-прежнему сильна, попросту ей не хватает современных технологий. При этом, во многих местах даже кушать необходимое оборудование – надо попросту рационально подойти к его использованию и подготовке специалистов. Однако беда в том, что на сегодняшний день ни тем, ни другим никто не занимается.

Так, рак толстой кишки, сообразно приказу Минздрава, могут врачевать врачи двух специальностей – онкологи и колопроктологи. И общехирургические стационары получают на это лицензии, разворачивая у себя онкологические койки. Тем более, что по факту многие онкобольные все равно попадают в районные больницы. Работающие в таких отделениях хирурги, разумеется, «многостаночники» и в экстренных ситуациях вынуждены резать все. Но в отличие от своих «узкоспециализированных коллег» не имеют для этого ни достаточного опыта, ни знаний. Тем не менее,  чтоб получить лицензию на какую-либо специализацию, медучреждению довольно диплома всего одного врача.

Бригадный сряду

По мнению директора клиники колопроктологии и малоинвазивной хирургии Первого МГМУ им. Сеченова, председателя правления Российского общества колоректальных хирургов, профессора Петра Царькова, лицензировать медучреждение можно тогда, когда обучение комплексному подходу в лечении определенного заболевания прошла вся работающая в его составе «мультидисциплинарная команда». Для колоректального рака, по его словам, подобный набор специалистов должен заключаться из хирургов, лучевого диагноста, специализирующегося на КТ и МРТ толстой кишки, лучевого терапевта, химиотерапевта, патолога. Все они специализируются на диагностике и лечении рака толстой кишки, совместно работают и принимают решение по каждому пациенту, однако главная роль в такой команде принадлежит собственно хирургу.

«Этот путь прошли северные страны, – говорит Царьков. – Лишь после того, как колоректальный хирург и вся бригада совместно с ним проходят специализированное теоретическое и практическое обучение, получает собственный идентификационный номер и регистрирует свое право заниматься лечением или частью лечения этого заболевания, учреждение получает право принимать у себя таких больных».

По оценке Царькова, для того, чтоб обеспечить потребности всей страны в качественном лечении колоректального рака, довольно подготовить около 200 мультидисциплинарных бригад. (В 60-миллионной Великобритании этак были подготовлены 100 бригад). Главное при этом, чтоб квалификация хирурга и других специалистов из «команды» все пора поддерживалась практикой, считает эксперт.  А это значит, что так, в Московской области, кроме областного онкодиспансера, довольно лицензировать по этому профилю еще 2-3 районных отделения.

Глядеть правде в глаза

По мнению экспертов, в условиях жесткого дефицита средств следует выбирать то, что дешевле, и отрекаться от всего, что не приносит реальной доказанной пользы. «Для того, чтоб спасти как можно больше людей в современных российских реалиях, нужно сделать две простые вещи: перестать существовать иллюзиями и думать лозунгами, – считает глава отдела оптимизации лечения онкологических заболеваний у подростков и взрослых Центра детской гематологии имени Дмитрия Рогачева Николай Жуков. – Прежде итого, нужно смириться с тем, что при текущем уровне финансирования обеспечение всеобщей терапии «как в Европах» недостижимо. Бюджет здравоохранения – это сообщающиеся сосуды. Потому, если «по максимуму» на всех не хватает, то можно либо обеспечивать лечение «на мировом уровне» для избранных, опуская при этом остальных до уровня экваториальной Африки (что собственно и происходит сейчас), либо благоразумно снизить «планку», обеспечив за государственный счет «урезанный», однако равный вариант терапии для всех».

Фото: Сros.it

По словам Жукова, в Великобритании линия препаратов для лечения рака толстой кишки, яичников, молочной железы не оплачивается из государственной системы здравоохранения – «дорого по сравнению с выигрышем, лучше впустить эти ресурсы на другие препараты». «В России эти препараты формально гарантированы всем, получают их единицы – однако за счет этого кому-то не хватает на базовое лечение, – говорит он. – Избавление от лозунгов – тяжкий труд. Но, увы, еще со времен Пирогова, предложившего принципы военно-полевой медицины, никто не придумал лучшего способа сохранить наибольшее число жизней в условиях ограниченных ресурсов. И нам предстоит трудиться фактически в условиях военно-полевой медицины». 

Ныне в российской «военно-полевой медицине» дешевле итого обходится хирургия.Например, на то, чтоб подтянуть уровень 200 колоректальных хирургических бригад на базе одного специализированного центра, нужно возле 2 лет, считает Царьков. А стоимость всей программы обучения (включая проезд и проживание) сопоставима с затратами на приобретение и установку итого лишь одного линейного ускорителя для проведения радиальный терапии или двух компьютерных томографов экспертного уровня. Идаже с учетом всех расходов, связанных с дооснащением хирургических стационаров,затраты на эти цели будут ничтожны в сравнении с вложениями государства в приобретение дорогостоящих таргетных препаратов, которые все равно не будут «работать», если операция была выполнена недостаточно качественно.

Реализация подобной программы могла бы улучшить показатели безрецидивной выживаемости при раке толстой кишки на 15-20%, считают эксперты. И не в федеральных центрах, где и ныне добиваются хороших результатов, а по всей России. «Это был бы существенный шаг вперед, какой Россия – одна из немногих стран в мире – покамест еще не сделала. Потому у нас уровень выживаемости едва-едва перешел 50%, а в Швеции приближается к 70%», — говорит Царьков.

Удельный вес заболеваемости колоректальным раком достигает ныне 12-15%. И повышение процента выживаемости лишь по  одной этой локализации на 15-20% приведет к общему улучшению национальных показателей на 2-3%.Проверить этот оптимистичный прогноз можно будет лишь через несколько лет после завершения образовательной программы. Однако очевидно, что в стране с ограниченными финансовыми ресурсами следует использовать возможности наиболее доступного метода и сделать его максимально профессиональным во всех регионах. И одновр/еменно перестать обманывать себя, приняв реальные стандарты лечения. Однако для этого нужна политическая воля.

МедНовости.ру