«В такой «круговой поруке» рядовой врач всегда останется крайним»

В стране набирает обороты очередная кампанейщина. Минздрав, ФОМС и местные медицинские чиновники наконец  увидели в подведомственной сфере фальсификации, о катастрофическом масштабе которых уже немало лет говорят эксперты, СМИ и даже Росздравнадзор.

Лед тронулся

Помог прозреть чиновникам развернувшийся в соцсетях флешмоб. После того, будто Московский фонд ОМС (МГФОМС) в сентябре 2015 года открыл на своем сайте доступ для горожан к «личному кабинету застрахованного», они увидели там сведения о якобы пройденной диспансеризации, полученных прививках и иной медпомощи, которых в действительности не было.  Москвичи начали массово выкладывать информацию о «полученных» услугах, а «Новая газета» призвала их присылать сведения о приписках и объявила о начале расследования.

В пресс-службе городского департамента здравоохранения заявили, что такое расследование уже ведется: чиновники работают с обращениями граждан, используя сервис «Личный кабинет» на сайте ФОМС, и проверяют все обращения по поводу приписок. А сама эта опция будто раз и была создана для того, чтоб граждане могли контролировать оказанные им услуги. Поручила проверить эту информацию федеральному фонду ОМС и министр здравоохранения РФ Вероника Скворцова.

Читайте еще:

Вероника Скворцова, министр здравоохранения РФ, поручила федеральному фонду обязательного медицинского страхования (ОМС) проверить информацию о приписках пациентам фальшивых процедур. Об этом сообщил директор департамента общественного здоровья и коммуникаций Минздрава РФ Олег Салагай. Фонд в свою очередность обещал разобраться с фактами врачебных приписок.

Директор департамента общественного здоровья и коммуникаций Минздрава РФ Олег Салагай. Фото: ktovmedicine.ru

Между тем, жалобы людей на невзначай обнаруженные в своих медкартах (которые в поликлиниках стараются не подавать на руки) приписки о вызове неотложки, посещениях врачей и пройденной диспансеризации  начались не ныне.  А в апреле 2015 года о массовых приписках, обнаруженных  в ходе проводившегося 2013-2014 году мониторинга реализации программы диспансеризации, заявил Росздравнадзор. Обращавшиеся в ведомство граждане жаловались на то, что диспансеризация проводится «для галочки», медики – на фальсификацию данных.  

Появились даже первые прецеденты судебных разбирательств. Истина, «стрелочниками» оказались не руководители ЛПУ и департаментов, а рядовые врачи. Этак, на днях в Копейске Челябинской области был вынесен вердикт (1 год лишения свободы условно) врачу-терапевту, признанному виновным в мошенничестве при оформлении диспансеризации пациентов (ч.3 ст. 159 УК РФ). Будто установил суд, «ложные сведения о прохождении диспансеризации» доктор вносила с целью получения стимулирующих выплат в размере чуть более 2 тыс. рублей. 

«Считаю, что приписки – это преступление»

Однако этот случай скорее исключение, гораздо чаще дела о приписках «замыливаются» в самих медучреждениях, или разваливаются в следственных инстанциях.  Как, так, произошло в столичном Центре паллиативной медицины (ЦПМ), Рекомендация трудового коллектива которого заявил о фальсификациях документов о патронаже на дому тяжелых больных, даже не знавших о существовании такого центра. На запрос о расследовании злоупотреблений в ЦПМ, поступивший в прокуратуру в начале октября, до сих пор никакой реакции не последовало. А в самом ЦПМ поднявшего этот проблема врача Ольгу Демичеву, по ее словам, обвинили в клевете и сейчас всячески «прессуют».

Отметки о несуществовавших визитах к пациентам в журнале выездов и записи в медкартах вносила вначале сама заведующая отделением выездной патронажной службы, а затем это было велено мастерить и медсестрам, рассказала Демичева. «Руководство сейчас требует от людей приписок не столько ради дополнительной прибыли, сколько для создания подобный «круговой поруки», в которой доктор всегда останется крайним», – прокомментировала Демичева историю копейского врача. Однако в целом, ее удивляет, когда врачи и медсестры оправдываются тем, что их «заставили».

«Что значит «заставили», под дулом пистолета, письменным указом? – говорит она. – Я столкнулась с такими циничными приписками патронажных визитов у онкобольных в нашем Центре паллиативной медицины. И считаю, что это – правонарушение. Когда врач пишет в карте больного, что осматривал его, оценил состояние, назначил лечение, а, по факту, этот конкретный живой человек со своими проблемами, своей болью остался без помощи. И отвечать должен не тот, кто толкнул к припискам (против него улики не найдут), а тот, кто последовал этому (будто правило, устному) указанию. В этот самый момент он перестал быть врачом. Он стал жуликом».

Эволюция приписок

Все это этак. Но человек слаб, а, будто говорил классик, «бытие определяет сознание». Применительно к ситуации с приписками – доктор приспосабливается к обстоятельствам, подстраиваясь под систему. А система эволюционирует этак, что фальсификации все больше становятся ее неотъемлемой частью.

Этак, в 90-е годы большинство фальсификаций касалось прививок.  Чтобы выполнять план и не калечить статистику в условиях массовых отказов от прививок сотрудники многих поликлиник, не видя в этом особого криминала, делали соответствующие записи в картах, а вакцину выливали в раковину. (Аукнулось это чрез десять лет вспышками кори, краснухи и других заболеваний).

Фото: Micolas/Shutterstock.com

Позже появились  сведения о приписках и подлоге медицинской документации с целью получения и реализации «на стороне» дорогостоящих лекарств. Еще одним видом фальсификации стало сокрытие тяжелого диагноза, позволяющего притязать на инвалидность. Руководители ЛПУ объясняли врачам, что у государства дудки денег, и поэтому мелкоочаговый инфаркт должен оформляться, будто приступ тяжелой стенокардии.

С введением системы ОМС вечно еле сводившие концы с концами ЛПУ начали сваливать «объемы». Как только было объявлено, что поликлиника будет получать денежки за оказанные услуги – их число моментально увеличилось. Врачи жаловались, что главным лицом в поликлинике  стал замглавврача по экономике, требующий в случае малой нагрузки сваливать дополнительных пациентов и наказывающий за не целиком заполненные  листки условно-тарификационных единиц (то, за что платила страховая бражка).  В итоге, стало проще попросту взять любую амбулаторную карту и  оформить не проведенный зачисление.

Еще больше ситуация обострилась к 2009 году, когда в стране отменили единую тарифную сетку (ЕТС) оплаты труда бюджетников и внедрили новую систему, по которой большая доля зарплаты состояла из этак называемых «стимулирующих выплат». Чтоб просто сохранить старую зарплату, врачи должны были «постараться».  Их призывали больше принимать (то кушать приписывать) больных, не забывать направлять их поголовно на УЗИ и анализы, а посещения больных, пришедших на зачисление первый раз записывать будто вызовы на дом. И таких ухищрений было масса. Например, при медосмотре в школе педиатрам «рекомендовалось» у каждого ребенка находить какое-либо заболевание: страховые компании за здоровых детей не платят.

Будучи не в силах управиться с такой ситуаций, власти пошли на радикальные меры – перевели на противоречащее страховым принципам подушевое финансирование вначале амбулаторную сеть, а потом и скорую поддержка. Но и это не спасло: у поликлиник остался план по посещениям неотложки, возможность манипуляций с «неприкрепленным контингентом», а профилактическая труд и программа диспансеризации и вовсе имеют отдельное, не имеющее касательство к «подушевику» финансирование. 

По пути наименьшего сопротивления

Еще сложнее оказалось биться с приписками в больницах. «Есть болезни с дорогим тарифом и не весьма, – рассказывал ранее журналистам заммэра Москвы Леонид Печатников. – Вот привозят, так, человека с воспалением легких, а записываютему инфаркт, какой оплачивается по более высокому тарифу. В итоге за месяц может устроиться в больницу 20 человек с инфарктом, а выписаться 200. Это чистой воды махинация, чтоб получить со страховых компаний больше денег».

Последние надежды отнять смысла приписки в больницах были связаны с переходом на расчеты на основе КСГ (клинико-статистических групп, в которые внесены близкие по затратности лечения патологии). При подобный системе за лечение пациента с определенным диагнозом больница получает усредненную оплату «за законченный случай» госпитализации. Однако, пилотный проект в Свердловской области показал, что приписки никуда не делись, а вновь «эволюционировали». Более того, уже по итогам восьми месяцев года все лимиты были исчерпаны, а счета больниц превысили плановые годовые показатели на полмиллиарда рублей. Страховщики во всем обвинили медиков, которые занимались приписками и «утяжеляли» диагнозы. 

По словам президента Национального агентства по безопасности пациентов и независимой медицинской экспертизе Алексея Старченко, переход на КСГ позволил заниматься приписками с еще большим размахом. «Это не те приписки, которые были ранее, когда приписывали больных, заводили «левые» карты, – объяснил эксперт. – Это даже не истинные приписки, а манипулирования со стоимостью и с койкой, для которых сейчас появились экономические условия». Позволяет получать незаработанные денежки недобросовестным руководителям и форма отчетной документации: в реестр оказанной медпомощи вносится попросту номер КСГ, и в случае чего, его подмену можно свалить на сбой компьютера. 

Депутат Госдумы, онколог Лариса Фечина считает, что основная вина случившегося в регионе заключается не в недобросовестности медиков, а в системе финансирования медорганизаций и расчетов с ними за пролеченных больных. По ее словам, КСГ и коэффициенты затратоемкости (индекс, на какой умножается базовый тариф), которые используются сейчас ФФОМСом, носят весьма приблизительный характер. А нынешние тарифы, по которым оплачивается любой отдельный случай лечения, взяты практически с потолка. Самостоятельно от того, сколько больница вкладывает денег в лечение пациента, коль заболевание попало в КСГ с низким коэффициентом затратоемкости, адекватно оплачено оно не будет. Чтоб как-то вписаться в объемы израсходованных средств и не обанкротиться, отдельный медорганизации и пошли по пути наименьшего сопротивления, начав сваливать сложность заболевания, считает эксперт.

«Это проблемы управленцев, не предусмотревших систему предотвращения манипуляций»

По словам директора Института экономики здравоохранения НИУ ВШЭ Ларисы Попович, тот факт, что использование КСГ сопряжено с различными манипуляциями, давным-давно и хорошо известен. «Все медики во всем мире, переходя на КСГ, тут же начинают квалифицировать все случаи, будто более тяжелые, – рассказала Попович. – Однако при этом существуют специальные инструменты, которые нивелируют эти перекосы. Сема по себе система КСГ – это лишь инструмент, а как он работает, зависит от того, как грамотно он используется. В любом случае, когда устанавливаются методы оплаты, которые позволяют манипулировать учетностью, это проблемы управленцев, не предусмотревших соответствующую систему предотвращения такого рода манипуляций».

Лариса Попович. Фото: Михаил Голденков/Bg.ru

По мнению сопредседателя Всероссийского союза общественных объединений пациентов Юрия  Жулева, приписки, будто и нарастание платных услуг в госучреждениях связаны с их внутренним конфликтом интересов:  с одной стороны кушать программа госгарантий, а с другой стороны – ЛПУ должны получать.  Согласен с этим и президент Лиги пациентов Александр Саверский. «Статистика федерального фонда ОМС утверждает, что 30% всех объемов медуслуг в России являются приписками, – рассказал эксперт. – Я не могу это ни подтвердить, ни опровергнуть. Однако если мы выбираем систему, при которой идет оплата за процесс лечения, а доход медработников зависит от количества выставленных диагнозов и пролеченных людей, то должны быть готовы получать цифры ни о чем».

МедНовости.ру