«Свердловская ситуация будет повторяться»

Урезание финансирования и внедрение новых «эффективных способов оплаты медпомощи» дают свои плоды: задолго до конца года заканчиваются денежные лимиты стационаров. По мнению экспертов, окончательно обрушил систему финансирования здравоохранения в регионах  переход на расчеты на основе клинико-статистических групп (КСГ). Ранее из средств ОМС оплачивались любой койко-день и каждая манипуляция.

Клинико-статистические группы

Оплата по КСГ означает, что за лечение пациента с определенным диагнозом больница получает усредненную оплату. Такая система фиксированной оплаты «за законченный случай» госпитализации действует во многих странах мира. В одну КСГ внесены близкие по затратности лечения патологии. Длительность пребывания больного в отделении не регламентируется. В 2015 году в России в среднем на госпитализацию пациента в стационар выделяется возле 20-22 тысяч рублей. Если излечить пациента получилось дешевле и быстрее, излишек средств остается в распоряжении больницы, если дороже – больница терпит убытки.

По расчетам Минздрава, это приведет к «снижению длительности пребывания в стационаре, сокращению времени ожидания госпитализации» и в целом к «увеличению доступности медпомощи, оказываемой в стационарных условиях». На сегодняшний день в российский перечень КСГ вошли возле 300 групп. Внедрение новой системы оплаты проходит в последние два года в пилотном режиме. А с 2016 года она должна распространиться на всю страну. Хотя номенклатура и правила кодирования болезней будут еще уточняться.

Первоначальный звонок

Первый «звонок» прозвенел в Свердловской области – одном из нескольких пилотных регионов, внедривших федеральную модель КСГ в 2014 году. Будто сообщает издание «URA.Ru», больницы столкнулись с серьезным дефицитом финансирования: уже по итогам восьми месяцев года счета превысили плановые годовые показатели на полмиллиарда рублей, все лимиты исчерпаны.

Страховщики во всем обвиняют медиков, которые занимались приписками и «утяжеляли» диагнозы, и чиновников, которые дали им такую возможность. В результате  уральцы стали «болеть дороже» – средняя стоимость одной госпитализации за восемь месяцев подорожала более чем на тысячу рублей, достигнув к августу 24,8 тыс. «Мы обнаруживаем и некоторое „лукавство“ медицинских организаций, которые в текущих финансовых условиях предъявляют для оплаты документы на более дорогостоящую поддержка, чем была оказана на самом деле. Особливо отчетливо это видно в хирургии и акушерстве: тут, если верить реестрам, резко сократилось число нормальных родов и возросло число их с осложнениями, где оплата случая выше в 4 раза», – цитирует «URA.Ru» пресс-секретаря регионального ТФОМС Елену Денисламову. 

Экстренная ситуация в свердловском здравоохранении вынудила власти пойти на беспрецедентные меры – понизить базовую ставку финансирования медицинской помощи. В свердловском ТФОМС изданию сообщили, что базовая ставка снижена на 4 % (с 21,7 тыс. рублей до 20,2 тыс. рублей) уже с 1 октября текущего года, однако если не принять мер, то уже к концу года в областных больницах не будет средств на элементарные расходные материалы.

«Это даже не истинные приписки»

По словам президента Национального агентства по безопасности пациентов и независимой медицинской экспертизе Алексея Старченко, приписки были вечно, но переход на КСГ позволил заниматься этим с еще большим размахом. «Это не те приписки, которые были ранее, когда приписывали больных, заводили «левые» карты, — объяснил эксперт. – Это даже не истинные приписки, а манипулирования со стоимостью и с койкой, для которых сейчас появились экономические условия».

Позволяет получать незаработанные денежки недобросовестным руководителям и форма отчетной документации в системе ОМС, считает эксперт. По его словам, ныне в реестр оказанной медпомощи в отчетной базе вносится попросту номер КСГ. И в случае чего, его подмену можно свалить на сбой компьютера. «Если главврачей обяжут указывать не лишь номер дорогого КСГ, однако и сам вид определившего его стоимость медицинского вмешательства, так, номенклатурное наименование операции, то недостоверная информация уже будет расцениваться, будто фальсификация, служебный подлог», – говорит Старченко.

Вторая доля проблемы заключается в том, что у руководства больниц появился соблазн в рамках времени, отпущенного ранее на одинешенек страховой случай, пролечить двух больных. При этом пациенты выписываются недолеченными. Зато подобный «оборот койки» позволяет получать полуторную, а то и двойную оплату. И заодно эти самые койки сокращать. Старченко привел образец, когда пожилую женщину после операции выписали с катетерным сепсисом, лишь бы отпустить койку и положить на нее следующую больную.

По его мнению, сообщать об эффективности экономики здравоохранения можно будет лишь тогда, когда будет усилен контроль и увеличены штрафные санкции. «Сегодня штраф за преждевременную выписку составляет итого 30%, за непрофильную госпитализацию – 40%, – рассказал Старченко. – При этом под проверку попадает лишь 8-10% историй болезни. В таких условиях для главврачей весьма велик соблазн шуровать с этими КСГ. И распланированные на год финансы заканчиваются в августе».

Тарифы с потолка

Сопредседатель регионального штаба ОНФ в Свердловской области, депутат Госдумы, ребяческий онколог Лариса Фечина считает, что основная вина случившегося в регионе заключается не в недобросовестности медиков, и даже не в том, что региональное министерство «проело» денежки пациентов, а в действующей системе финансирования медорганизаций и расчетов с ними за пролеченных больных. По ее словам, КСГ и коэффициенты затратоемкости (индекс, на какой умножается базовый тариф), которые используются сейчас ФФОМСом для финансирования медучреждений, носят весьма приблизительный характер. А нынешние тарифы, по которым оплачивается любой отдельный случай лечения, взяты практически с потолка.

«Предполагалось, что заболевания будут формироваться в различные КСГ на основании просчитанных медико-экономических стандартов для каждого заболевания – стоимости его диагностики, лечения и лекарственных препаратов. И при формировании КСГ за основу будет хвататься стоимость этих стандартов, – объяснила Фечина. – Однако Минздрав не довел дело до конца, и труд по созданию медико-экономических стандартов была прервана в 2013 году. Сейчас такие стандарты существуют лишь для трети всех заболеваний. Реальная стоимость остальных неизвестна».

Кроме того, в тех случаях, когда эту стоимость пытались высчитать, делали это, исходя из реально израсходованных медучреждением средств. Никак не учитывались то, что некоторое процедуры не проводились, этак как были недоступны, а отдельный лекарства либо закупались за счет благотворительных фондов, либо не включались в план лечения из-за их отсутствия. Тем  не менее, собственно по факту расходования средств и стали присваивать коэффициенты затратоемкости той или другой КСГ. 

Происходило это и не без участия медицинского лобби, когда представителям какого-то сильного курс в здравоохранении региона удавалось доказать, что их заболевания стоят дороже. Другие же даже и не пытались что-то доказать, и за их счет старались сбалансировать бюджет. «В итоге началась чехарда. При формировании бюджета фонда ОМС дудки представления, достаточно в него закладывается средств или дудки, – говорит Фечина. – И никто не понимает, откуда берутся тарифы, которые могли бы быть прозрачными, если бы определялись не на глазок, а базировались на качественно просчитанных стандартах лечения».

Больницы – банкроты

Из-за итого этого и начались приписки, считает эксперт. Самостоятельно от того, сколько больница вкладывает денег в лечение пациента, коль заболевание попало в КСГ с низким коэффициентом затратоемкости, адекватно оплачено оно не будет. Чтоб как-то выкрутиться из этой ситуации и вписаться в объемы израсходованных средств, отдельный медорганизации и пошли по пути наименьшего сопротивления, начав сваливать сложность заболевания. Иначе у них будет вырастать кредиторская задолженность, и они весьма быстро обанкротятся.

«Я попала в подобную ситуацию со своим детским онкоцентром (до апреля 2015 года Фечина возглавляла свердловский областной Середина детской онкологии и гематологии),– рассказала она. – Нам в 2015 году пытались для ряда заболеваний снизить коэффициент затратоемкости КСГ в 3,5 раза по сравнению с прошлым годом. Однако я представитель ОНФ, депутат, я стала возмущаться, обратилась к Наталье Стадченко (председателю ФФОМС), которая сказала, что это недопустимо. В итоге в региональном фонде ОМС к нам прислушались, перепроверили наши затраты и даже увеличили. А если бы мы сами не подняли эту тему, получали бы мы сейчас гораздо меньше денег, чем тратим».

Чтоб подобного не происходило, нужно вернуться к созданию медико-экономических стандартов для всех распространенных  заболеваний, считает Фечина. И лишь по завершении этой работы, когда станет понятно, сколько реально стоит лечение того или иного стандартного случая, – группировать их в КСГ и присваивать коэффициенты затратоемкости.

«Такие истории будут сейчас везде»

По словам директора Института экономики здравоохранения НИУ ВШЭ Ларисы Попович, тот факт, что использование КСГ сопряжено с различными манипуляциями, давным-давно и хорошо известен. «Все медики во всем мире, переходя на КСГ, тут же начинают квалифицировать все случаи, будто более тяжелые, – рассказала Попович «МедНовостям». – Однако при этом существуют специальные инструменты, которые нивелируют эти перекосы. На Западе это система технологического контроля, индикаторы результата, которые должны быть непременно сопряжены с самим методом оплаты. Сема по себе система КСГ – это лишь инструмент, а как он работает, зависит от того, как грамотно он используется. В любом случае, когда устанавливаются методы оплаты, которые позволяют манипулировать учетностью, это проблемы управленцев, не предусмотревших соответствующую систему предотвращения такого рода манипуляций».

Преимущества и недостатки внедрения систем КСГ в разных странах в прошлом году оценили эксперты Всемирного банка. Среди преимуществ: сокращение времени пребывания в стационаре, специализация на лечении определенных категорий больных, сокращение листов ожидания. Среди недостатков: необоснованное раннее выписывание больных, «урезание» необходимых услуг, несогласие от невыгодных больных, «снятие сливок» (отбор легких пациентов внутри КСГ), разделение эпизодов медпомощи на многократные случаи госпитализации, предоставление ненужных услуг ради отнесения больных к более высокооплачиваемым КСГ.

Свердловская ситуация будет повторяться, предупреждает Попович. «Финансирование здравоохранения не сбалансировано с его потребностями не лишь в Уральском регионе, – говорит эксперт. – И такие истории будут сейчас всюду. Приближается конец года, и перекосы в квалификации КСГ сейчас начнут сходить на поверхность».

МедНовости.ру